No.Identitas *
Jenis Anggota*
Password / Kata Sandi *

minimal 6 karakter

Email *
Nama Lengkap*

Sesuai kartu identias anda

Tempat/Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin*
Alamat tinggal sesuai identitas *
Alamat tinggal saat ini *
Fakultas
Jurusan
Kelas
Nomor HP